Anmerkungen zu HPV und Männergesundheit HPV steht für HUMANES Papilloma Virus - und ist kein reines FrauenthemaDen meisten Frauen ist das Virus hinlänglich bekannt, nunmehr erlangt es verstärkte Aufmerksamkeit, da es nach Jahren der Forschung endlich gelungen ist, einen Impfstoff zu entwickeln, der mit nahezu 100%-iger Sicherheit mehrjährige Immunität gegen vier Virustypen verspricht [1]. Nach einer durch die Ständige Impfkommission ausgesprochenen Impfempfehlung, veröffentlicht im Epidemiologischen Bulletin des Robert Koch Instituts vom 23. März 2007 [2], wird die auf 465 Euro veranschlagte relativ teure Impfung derweil von den meisten Krankenkassen für Patientinnen im Alter zwischen 12 bis 17 Jahren erstattet. Was hat das mit Männergesundheit zu tun? HPV ist medizinisch gesehen kein reines „Frauenproblem“, auch wenn es jährlich mehr als 6.000 Neuerkrankungen an Gebärmutterhalskrebs gibt. Das Virus wird hauptsächlich beim Geschlechtsverkehr über Hautkontakt im Genitalbereich übertragen, und hier sind bekanntlich in vielen Fällen durchaus Männer mit beteiligt. Für MANNdat e.V. stellte sich darum die Frage, warum der aufsehenerregende, vielbeworbene neue Impfstoff lediglich bei Frauen seinen Schutz entfalten soll, oder ob es tatsächlich medizinisch begründbare Argumente gibt, die diese geschlechterdiskriminierende Erstattungspraxis der Krankenkassen rechtfertigen. Um dies zu klären, befragte MANNdat e.V. den Entdecker des Impfstoffs, Prof. Dr. Harald zur Hausen vom Deutschen Krebsforschungszentrum [3], und die pharmazeutischen Hersteller der zwei nunmehr auf dem Markt verfügbaren Wirkstoffe. Sanofi Pasteur MSD stellt mit dem Impfstoff „Gardasil“ [4] [5] ein Mittel her, das gegen die Virustypen 16 und 18 sowie gegen die Typen 6 und 11 wirkt. GlaxoSmithKline entwickelte mit „Cervarix“ [6] einen Impfstoff, der gegen die Virustypen 16 und 18 immunisiert. Aus den individuellen Beantwortungen unserer Fragebögen und weiteren Recherchen in medizinischen Publikationen sowie diversen Gesprächen mit Medizinern unterschiedlicher Fachrichtungen verfasste MANNdat e.V. die folgende Informationssammlung und Stellungnahme. Schleimhautzellen und ihre unwillkommenen Besucher HP Viren infizieren hauptsächlich Schleimhautzellen. Die Typen 6 und 11 werden als sogenannte „low risk“ Viren eingestuft, während die Typen 16 und 18 als „high risk“ eingestuft werden. „High risk“ vor allem deswegen, weil diese in mehr als 99% aller Gebärmutterhalskrebserkrankungen im Gewebe nachweisbar sind. Darüber hinaus sind Viren dieses Typs allerdings auch gehäuft bei Krebserkrankungen des Penis, des Anus und des Mundes zu finden- die nun nicht ausschließlich nur Frauen betreffen [7]. Untersuchungen belegen, dass HP Viren verschiedene Schleimhäute befallen und bei den infizierten Zellen ein unkontrolliertes Tumorwachstum befördern können. Schätzungen besagen, dass 70% der sexuell aktiven Menschen irgendwann im Laufe ihres Lebens mit dem Virus in Kontakt kommen - dies häufig als Jugendliche oder junge Erwachsene. Eine größere Gefährdung von Männern als bisher belegbar ist demnach schon deswegen nicht auszuschließen, weil sich die Schleimhäute des Penis und des äußeren weiblichen Genital durchaus ähneln. „Low risk“ Viren sind Hauptverursacher von Warzen im Genitalbereich, sogenannten „Feigwarzen“, die keine lebensbedrohliche Erkrankung darstellen, dennoch sehr unangenehm, schmerzhaft und extrem hartnäckig in der Behandlung sein können. Daten einer skandinavischen Studie legen nahe, dass insbesondere Genitalwarzen unter jungen Erwachsenen der Industrieländer weiter zunehmen. In Deutschland erkranken jährlich ungefähr 57.000 Männer und Frauen neu an Genitalwarzen. Etwa 1% aller sexuell aktiven Frauen und Männer ist an Feigwarzen erkrankt. Da die Infektion hauptsächlich über Hautkontakt, primär durch ungeschützten Sexualkontakt erfolgt, gilt sie als eine der häufigsten durch Geschlechtsverkehr übertragenen Infektionen. Nicht überall zu fassen, aber trotzdem da Generell schwierig ist der Nachweis von HP Viren auf den Schleimhäuten. Die übliche Methode ist die Entnahme eines Zellabstriches, und dieser kann je nach Durchführung zu unterschiedlichen Resultaten führen. So muss nicht zwangsläufig bei jedem vorgenommenen Abstrich tatsächlich infiziertes Gewebe entnommen worden sein, so dass das Ergebnis negativ ausfallen kann, obwohl eine Infizierung vorliegt. Dies erschwert eine zuverlässige Vorsorgeuntersuchung erheblich, da eben nicht jeder Abstrich ein korrektes Ergebnis liefern muss. Zwar liegen keine allgemein belastbaren Zahlen zu Infektionsraten bei Männern vor, dennoch ist bekannt, dass bei vorliegender Infektion der Partnerin bis zu 70% der Männer ebenso infiziert sind. Da die Viren zudem jahrelang inaktiv bleiben können und bei weitem nicht zwingend eine Erkrankung auslösen müssen, kann demnach eine unwissentliche Gefährdung jedes Sexualpartners bestehen. Die Erkrankungsraten sind bei Frauen und Männern im Alter zwischen 20 und 30 Jahren durchschnittlich am höchsten. Zwischen Infektion und Erkrankung können mehrere Jahre, wenn nicht sogar Jahrzehnte vergehen, weshalb die ausgeprägt sexuell aktive Zeit der frühen Erwachsenenjahre als besondere Gefährdungszeit gilt. DIE Studie ist weiblich Die bislang vorgenommenen klinischen Studien wurden hauptsächlich an Frauen durchgeführt. GlaxoSmithKline testete weltweit an 40.000 Frauen den Impfstoff. Sanofi Pasteur MD bewertete Studien mit insgesamt 20.541 Frauen im Alter zwischen 16 und 26 Jahren. Studien an Männern wurden vor allem in den USA vorgenommen, allerdings bei weitem nicht in dem Umfang wie an Frauen. Von Interesse ist insbesondere eine Veröffentlichung in The Lancet (Januar 2006) von Jeffrey M. Partidge und Laura A. Koutsky mit der Aussage, dass mathematische Modelle zeigen, dass die Einbeziehung von Männern in HPV-Impfprogramme geeignet ist, um die sogenannte Herdenimmunität zu gewährleisten. Auch hier wurde dargelegt, dass die Impfung von Männern sehr gut vertragen wurde [8]. Bei nicht bereits infizierten Frauen gewährleistet die Impfung einen nahezu 100%igen Schutz vor Infektion mit den geimpften Virentypen. Wie das Deutsche Ärzteblatt in seiner Veröffentlichung zum Thema vom 15.Dezember 2006 allerdings erwähnt, ist auch eine Impfung bereits infizierter Personen vertretbar, da nach erfolgreicher Impfung die Antikörper-Titer wesentlich erhöht sind und dies einer Wiederinfektion vorbeugen kann [9]. Bei dem neu entwickelten Impfstoff handelt es sich um ein Präparat, das keine virale DNA enthält; es ist also nicht in der Lage, Zellen zu infizieren und eine Erkrankung auszulösen. Professor zur Hausen äußert in einem Interview mit dem Magazin Medizin-Welt vom 08. November 2006 sogar die Vermutung, dass Kreuzreaktionen mit anderen Virentypen zu finden sein könnten [10]. Personen, die bereits mit einem der genannten Virentypen infiziert sind, erhalten zumindest einen zuverlässigen Schutz vor Infektion mit den weiteren Typen. Darüber hinaus vertritt Prof. zur Hausen die Ansicht, dass mit großer Sicherheit davon auszugehen sei, dass Männer den Impfstoff ebenso gut vertragen wie Frauen. Sanofi Pasteur MSD („Gardasil“) führte aus, dass an den klinischen Studien durchaus männliche Probanden teilgenommen hätten. Besonders interessant sind hier die Ergebnisse unter den einbezogenen 9- bis 16-jährigen Probanden, die eine sehr hohe Immunität bezeugt haben. Diese jungen Männer wurden in die Studien mit einbezogen, um insbesondere die Verträglichkeit des Impfstoffs zu testen. Tests hinsichtlich der prophylaktischen Wirkung sind nicht vorgenommen worden. Wissenschaftlich gesichert ist eine Schutzdauer von fünf Jahren, wobei zehn Jahre und mehr als wahrscheinlich angesehen werden dürfen. In der bereits erwähnten Publikation des Deutschen Ärzteblattes werden als Hauptzielgruppen sowohl Mädchen und junge Frauen als auch Schulkinder genannt - womit Jungen implizit einbezogen werden. Profitieren könnten darüber hinaus noch die Partner von bereits infizierten Personen und Patienten mit anderen sexuell übertragbaren Krankheiten, wie auch Frauen mit einer überstandenen HPV-Infektion. Auch ist die Rede davon, dass „nur eine hohe Durchimpfungsrate in den Hauptzielgruppen die Inzidenz von HPV-induzierten Neoplasien in der Gesamtbevölkerung signifikant senken kann“. Die Zulassung des Impfstoffs „Gardasil“ erfolgte in Europa am 22. September 2006. Der Impfstoff wurde sowohl für Mädchen als auch für die Verwendung bei Jungen zugelassen. Wie positioniert sich MANNdat e.V. hinsichtlich eines Impfangebots auch für Jungen? Generell ist festzuhalten, dass vorliegende Studien, Untersuchungen und Testreihen sich schwerpunktmäßig auf die Infektionsraten, Erkrankungstendenzen, Krankheitsverläufe, Heilungschancen und Impfwirkungen bei Frauen ausrichten. Entsprechende Untersuchungen in Bezug auf Männer liegen nur sehr begrenzt vor. Dies ist nachdrücklich zu kritisieren, da gerade auch Studien an Männern ein fundierteres Verständnis von HPV-Übertragungswegen und Erkrankungsbildern befördern würden - und dies sowohl bei Frauen als auch bei Männern. Wie in einer amerikanischen Publikation von Susie B. Baldwin und weiteren (Journal of Infectious Deseases 2003 Apr 1;187(7):1064-70) dargelegt ist [11], wird auch der Erfolg zukünftiger HPV-Präventivstrategien und prophylaktischer Impfungen begrenzt sein, wenn nicht zumindest ein grundsätzliches epidemiologisches Verständnis von HPV bei Männern vorhanden ist. Medizinisch und gesundheitsökonomisch mag die vorhandene Datenfülle hinsichtlich der Erkrankung bei Frauen bezüglich deren wesentlich gravierenderen Gesundheitsrisiken gerechtfertigt scheinen. Gesundheitspolitisch halten wir den derzeitigen Stand der Impfempfehlung für zumindest fragwürdig, wenn nicht sogar nicht vertretbar. Humane Papillomviren betreffen beide Geschlechter. Eine geschlechtlich einseitig ausgerichtete Forschungspolitik stellt eine ungerechtfertigte Diskriminierung dar und gefährdet sogar die Zuverlässigkeit wissenschaftlicher Erkenntnisse, da diese zu eindimensional betrachtet werden. Die Zulassung des Impfstoffs Gardasil ist in der EU, im Gegensatz zur USA, auch für Jungen zwischen 9 und 15 Jahren erfolgt. MANNdat e.V. spricht sich dafür aus, dass die Impfempfehlung auch auf Jungen und junge Männer ausgeweitet wird, falls sichergestellt ist, dass eine Impfung keine Nebenwirkungen oder Schäden verursacht. Nachdem die Ständige Impfkommission bereits eine Empfehlung ausgesprochen hat, diese allerdings lediglich in Bezug auf Mädchen ausgerichtet ist, sind nunmehr die zuständigen Ministerien der Länder gefordert, diese verantwortlich zu erweitern. Da es sich in keinem Falle um eine Pflichtimpfung handelt, ist es aus unserer Sicht durchaus vertretbar, insbesondere die Immunisierung gegen die "low risk"-Viren 11 und 16 in Verbindung mit HPV 16 und 18 für beide Geschlechter verfügbar zu machen. MANNdat e.V. begrüßt es, wenn heranwachsende Jugendliche beiderlei Geschlechts in die Verantwortung genommen und sie umfassend über die Möglichkeiten dieses Impfschutzes informiert werden. Kein geimpftes Mädchen kann einen Jungen anstecken und ebenso kann ein geimpfter Junge keine Viren an eine ungeimpfte Partnerin übertragen. Insbesondere da der Nachweis einer vorliegenden HPV Infektion nicht absolut zuverlässig erfolgen kann und wiederholte Untersuchungen durchaus widersprüchliche Ergebnisse zeitigen können, erachten wir es als vollkommen unverständlich, weshalb Jungen von vornherein von einer Impfempfehlung ausgenommen werden. Eine aller Erkenntnis nach gut verträgliche Impfung zum vorsorglichen Schutz vor Viren, die unzuverlässig nachzuweisen sind, stellt eine verantwortliche Impfpraxis dar. Das Argument der hohen Kosten kann und darf nicht das ausschlaggebende sein, um die Aufwandserstattung nur auf weibliche Kassenmitglieder zu beschränken. Aufgrund des derzeitigen Kenntnisstands ist eine Gegenrechnung mit den Folgekosten bei eventuellen Erkrankungen durch nicht vorgenommene Impfungen einigermaßen verlässlich lediglich nur bezüglich Erkrankungen bei Frauen möglich. Die Einbeziehung der Behandlungskosten hypothetischer Erkrankungen bei Männern hinsichtlich eines bösartigen Karzinoms und Feigwarzen bei beiden Geschlechtern bleibt aufgrund mangelnder Daten nach wie vor unzureichend. Dies sollte allerdings eher Anreiz schaffen, entsprechende Daten zu erforschen, da sie nachweislich für den durchgreifenden Impferfolg wichtig sind, als sich ausschließlich auf deren Nichtvorhandensein zu berufen. Virus, Sex und Aufmerksamkeit Die Impfempfehlung bezieht sich explizit auf Mädchen in einem Alter, in dem sie erste sexuelle Erfahrungen machen und Kontakte eingehen - in einer Zeit also, in der sie sich zumeist eingehend mit sich selbst und ihrem sozialen Umfeld auseinandersetzen und ein verstärktes Bewusstsein entwickeln. Mädchen werden in dieser Phase bereits recht zuverlässig von Hausärzten oder Gynäkologen begleitet und können fachliche Hilfestellung in allen diesbezüglich aufkommenden Fragen erfahren. Jungen und junge Männer sind in dieser Phase vielfach auf sich alleine gestellt oder beziehen ihre Informationen durch nicht fachlich versierte Quellen wie den Freundeskreis oder Medien. Es wäre sicherlich nur zu begrüßen, wenn sich hier ein gesellschaftliches Bewusstsein entwickelte, das jungen Männern medizinisch und psychologisch eine vergleichbare gute Präventivversorgung und Informationswege zugestehen würde, wie es bereits Mädchen zuteil wird. Hier sind entsprechende medizinische Fachrichtungen gefordert, ihre spezifischen Handlungsmöglichkeiten zu erweitern und für heranwachsende Männer entsprechende Untersuchungsmaßnahmen zu entwickeln. Die ausdrückliche Ausweitung der Impfempfehlung wäre ein erster Schritt in die richtige Richtung. Junge Männer würden nicht nur dazu aufgefordert, sich hinsichtlich der Fragen zur Schwangerschaftsverhütung und des Schutzes vor Aids Gedanken über ihre Sexualität zu machen. Sie bekämen darüber hinaus noch die klaren Signale, dass sie nicht nur als Verursacher, sondern auch als Betroffene von Infektionen wahrgenommen werden, und sie können aktiv und bewusst eine partnerschaftliche Entscheidung treffen. Es gibt wenige Impfungen, die vor durch Sexualkontakte übertragenen Krankheiten schützen - warum wird eine der wenigen verfügbaren nicht auch allen zugänglich gemacht? In voller Kenntnis der in Fachkreisen sehr kontrovers geführten Diskussion um die Impfung beider Geschlechter fokussiert sich MANNdat e.V. auf diejenigen Stellungnahmen jener Fachkreise, die es als absolut vertretbar erachten, den generell gut verträglichen Impfstoff auch jungen Männern zugänglich zu machen. Sowohl weil dadurch der Schutz vor Genitalwarzen erhöht würde, als auch weil die HPV Durchimpfungsrate, die sogenannte Herdenimmunisierung, erheblich verbessert würde. Zur online Umfrage kommen Sie hier. MANNdat e.V. fordert in Anbetracht dieser Erkenntnisse:- Profunde medizinische Testreihen zur Wirksamkeit und Verträglichkeit des Impfstoffes bei Männern. - Die Erweiterung der Impfempfehlung auch auf junge Männer im Alter zwischen 12 und 25 Jahren. Dies, nach der bereits durch die STIKO vorgenommenen Impfempfehlung, als länderspezifische Erweiterung, empfohlen durch die jeweiligen Gesundheitsministerien. - Begleitung und medizinische Betreuung junger Männer in ihrer sexuellen Entwicklung und den damit einhergehenden Unsicherheiten, wie es bei pubertierenden Mädchen weitestgehend der Fall ist. - Entwicklung von Untersuchungs- und Betreuungsmaßnahmen für heranwachsende Männer, die eine fundierte medizinische Wissensvermittlung gewährleisten. Quellen: [1] HPV Info [zurück] www.hpvinfo.de [2] STIKO/ Robert Koch Institut [zurück] www.rki.de [3] Deutsches Krebsforschungszentrum [zurück] www.dkfz.de [4] Sanofi Pasteur MSD [zurück] www.gardasil.com [5] Medknowledge [zurück] www.medknowledge.de/neu/med/jahr/2006/II-2006-21-gardasil.htm [6] GlaxoSmithKline [zurück] www.glaxosmithkline.de [7] Ärztezeitung [zurück] www.aerztezeitung.de/docs/2007/03/29/059a1301.asp [8] The Lancet [zurück] www.thelancet.com/search/results [9] Deutsches Ärzteblatt [zurück] www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp [10] Medizin-Welt [zurück] www.medizin-welt.info/aktuell/aktuell.asp [11] Journal of Infectious Deseases [zurück] www.journals.uchicago.edu/JID/journal/issues/v187n7/20907/20907.html Weiterführende Links: American Medial Association jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/297/8/813 profamilia www.profamilia.de/article/show/14662.html Krebsgesellschaft www.krebsgesellschaft.de Urologielehrbuch www.urologielehrbuch.de |
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